depositphotos_175082388_xl-2015_optimized
פוליסת אובדן כושר עבודה: כל מה שחשוב לדעת

אובדן כושר עבודה הוא מצב שבו בעקבות תאונה או מחלה, מאבד עובד את יכולתו להתפרנס בשיעור של 75% לפחות.

אובדן כושר עבודה עשוי להיות זמני או קבוע, הכל בהתאם למצבו הרפואי של המבוטח ולאבחנה שאותה הוא קיבל. על פי הגדרה זו אין די בכך שהמבוטח לא יוכל לעבוד באותו תחום שבו עבד לפני התאונה או המחלה, אלא יהיה עליו להוכיח כי הוא אינו מסוגל לעבוד בשום תחום עיסוק סביר אחר.

מהי פוליסת אובדן כושר עבודה? פוליסת אובדן כושר עבודה נועדה להגן על עובד מפני תאונה או פציעה שלא יאפשרו לו לחזור ולעבוד. פוליסות אובדן העבודה מגוונות ולפני רכישתן חשוב מאד להתאים אותן באופן אישי. אחרת, העובד עלול למצוא את עצמו בלי עבודה, ועם פוליסה שאינה מספקת לו את המענה המבוקש.

מה ההבדל בין פוליסת אובדן עבודה בסיסית לעומת פוליסת אובדן עבודה מותאמת אישית?

פוליסת אובדן כושר העבודה הבסיסית- קובעת כי מבוטח אשר איבד 75% ומעלה מיכולת העבודה שלו, בעיסוקו או בעיסוק סביר אחר, המתאים לניסיונו, להשכלתו ולהכשרתו, יהיה זכאי לתגמול חודשי בגובה 75% ממשכורתו או יותר (כפי שהוגדר בפוליסה). לעומת זאת, פוליסת אובדן עבודה מותאמת אישי- קובעת כי מבוטח אשר  איבד 75% ומעלה מיכולת העבודה שלו, בעיסוקו בלבד, יהיה זכאי לתגמול חודשי בסכום שהוגדר בפוליסה. זאת על אף שביכולתו לעבוד בעיסוקים סבירים אחרים. פוליסת אובדן כושר העבודה תקפה בד”כ אחרי שלושה חודשים וזאת כדי למנוע הגשת תביעות בגין אובדן יכולת השתכרות של ימים בודדים. כאמור, פוליסות אובדן כושר העבודה מגוונות, וניתן להרחיב את הכיסוי בהתאם לצרכיו של המבוטח. כך למשל הפוליסה הסטנדרטית קובעת פיצוי למבוטח שאיבד 75% ומעלה מיכולת העבודה שלו. עם זאת, ניתן לרכוש הרחבה שתאפשר כיסוי ביטוחי גם מאובדן יכולת עבודה של 25%-75%.

מהו המועד להתיישנות התביעה? תביעה בגין אובדן יכולת השתכרות מתיישנת לאחר שלוש שנים. אך מכיוון שאובדן כושר העבודה נותר בעינו, והמבוטח אינו יכול לעבוד, ניתן יהיה לתבוע רטרואקטיבית  עד שלוש שנים לאחור אף אם אובדן כושר העבודה החל לפני יותר משלוש שנים.

אז מתי עליי לתבוע?

אם חלילה איבדתם את כושר העבודה, עליכם לפנות לחברת הביטוח עם מסמכים המעידים על מצבכם הרפואי. לעיתים חברת הביטוח תסתפק במסמכים שאותם תציגו אך פעמים רבות חברת הביטוח תפנה אתכם למומחים מטעמה אשר יבחנו את זכאותכם לקבלת תגמולי ביטוח בגין אבדן כושר עבודה, בהתאם לתנאי הפוליסה שאותה רכשתם.

חשוב לזכור!
חברות הביטוח הן חברות עסקיות וככאלה הן לא ישמחו לתת לכם את המגיע לכם. פעמים רבות שחברת הביטוח תתנער ממחויבותה בטענה כי פציעתכם או מחלתכם אינן כלולות בפוליסה, כמו כן טענה החביבה במיוחד על חברות הביטוח היא כי המבוטח הסתיר מהן חומרים רפואיים רלוונטיים. ועל כן היא זכאית לבטל את הכיסוי הביטוחי בגין אובדן כושר עבודה או לשלם סכום מופחת מזה שהוגדר בפוליסה.

התנערותה של חברת הביטוח אינה סוף פסוק וביכולתו של המבוטח להגיש נגדה תביעה. לרוב לאחר הגשת התביעה תנסה חברת הביטוח להגיע להסדר מול המבוטח.

אז מה הדגשים החשובים עבורי בעת הגשת תביעת אובדן כושר?

  • כאשר חברת הביטוח מתנערת מהמבוטח עליה לעשות זאת בכתב-מכתב זה יהווה בסיס לעילת הדחייה של חברת הביטוח והיא לא תוכל להוסיף עליו עילות נוספות. זה השלב לנתק כל קשר מחברת הביטוח ולפנות לעורך דין העוסק בדיני נזיקין.
  • חשוב להבין! כי חברות הביטוח לא יבחלו באמצעים כדי להוכיח כי המבוטח משקר, פעמים רבות הן ישלחו חוקרים פרטיים שיתחקו אחר מצבו הפיזי ואחר סדר יומו של המבוטח כדי להוכיח כי מצבו טוב וכי הוא יכול לעבוד.
  • דגש נוסף וחשוב! – בדרך כלל פוליסות ביטוח אובדן כושר עבודה נמכרות במסגרת חבילת כיסויים הכוללת גם ביטוח סיעודי, ביטוח רפואי/בריאות, ביטוח תאונות אישיות וכו’.
  • חברות הביטוח לא יפנו את תשומת ליבכם לכך שקיימים פיצויים נוספים המגיעים לכם. ולכן חשוב לקרוא את הפוליסה לפני הפניה לחברת הביטוח, כך תוכלו לעמוד על מלוא זכויותיכם ולזכות בתגמולי ביטוח נוספים.
  • חשוב להדגיש! כי פנייה לחברת הביטוח אינה סותרת או קשורה לפנייה לביטוח הלאומי לקבלת כספי פיצויים, אולם במרבית הפוליסות קיים סעיף הקובע כי תגמולי הביטוח המשולמים ע”י המוסד לביטוח לאומי יקוזזו מתגמולי הביטוח שאותם חברת הביטוח אמורה לשלם.

חשוב לזכור, האמור אינו מהווה יעוץ משפטי. בכל מקרה ובכל פגיעה או מחלה מומלץ לפנות ולהתייעץ עם עורך דין המתמחה בתיקי הביטוח הלאומי על מנת לממש את כלל הזכויות.