שם מלא: תעודת זהות: טלפון: דוא"ל:

תאריך האירוע (משוער): סוג האירוע המזכה:— בחר סוג —נכות כלליתתאונת עבודהמחלת מקצועפגיעת שירות/מלחמהסיעוד/אזרח ותיקאחר (נא לפרט בהמשך)תיאור קצר של האירוע ומהות הפגיעה/מצב (חובה):

ניתן לצרף עד 5 קבצים (PDF או JPG/PNG) בגודל מקסימלי של 5MB לקובץ.